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25 de Setembro de 2018

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Edição nº 758 / 2014

12/02/2014 - 09:10:00

Justiça obriga Unimed Maceió a liberar exames complementares

Operadora de plano de saúde agia de forma arbitrária

Da Redação com ascom

Justiça decidiu pela proibição da Unimed/Maceió Cooperativa de Trabalho Médico de utilizar parâmetros meramente estatísticos de produtividade como fundamentação para rejeitar as solicitações de exames de diagnósticos complementares pelos prestadores de serviço de saúde. O plano de saúde também está proibido de realizar auditorias médicas fora das diretrizes legais e infralegais, bem como realizar auditorias destinadas apenas à limitação de gastos e à economicidade das operações.

Caso a Unimed descumpra a decisão definitiva da 13ª Vara Federal de Alagoas o pagamento de multa de R$ 1 mil diários será realizado. O julgamento foi realizado em outubro de 2013, mas só agora foi divulgado para o grande público. Nos autos do processo, médicos conveniados ao plano de saúde confirmaram a irregularidade, alegando a necessidade de revisão do programa de parametrização adotado pela cooperativa, uma vez que também violava o código de ética médica.

Durante a ação, a empresa não conseguiu comprovar que o sistema de parametrização adotado não se limitava indiscriminadamente à realização de exames tendo como foco em critérios meramente econômicos.Auditorias - Em relação às auditorias médicas arbitrárias, o juízo federal também reconheceu a desobediência, por parte da operadora de plano de saúde, das normais legais e infralegais, como o art. 4, inciso V, da resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) nº 8/98, que prevê a resolução de divergências entre o médico assistente e a operadora de plano de saúde por um terceiro profissional.

Nesse caso, deve-se constituir uma junta médica pelo profissional solicitante – ou nomeado pelo usuário – por médico da operadora e pelo terceiro profissional, escolhido em comum acordo pelos outros dois profissionais, com remuneração a cargo da operadora.

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