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PLANOS DE SAÚDE

Alagoas registra aumento de 12% no número de queixas

Mudança no rol de procedimentos da ANS pode diminuir reclamações de usuários

Sofia Sepreny

12/07/2020 14h02

Foram contabilizadas 332 reclamações contra as operadoras
DivulgaçãoForam contabilizadas 332 reclamações contra as operadoras

O número de reclamações gerais sobre planos de saúde aumentou mais de 12% em Alagoas no período de pandemia do novo coronavírus. No estado foram contabilizadas 332 reclamações contra as operadoras recebidas pelos canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no período de março a maio de 2020. 

Em 2019, no mesmo período, foram registradas 295 reclamações. Os principais temas são cobertura, contratos, regulamento, mensalidades e reajustes, nesta ordem. No entanto, a agência esclarece que o número de reclamações registradas não reflete, necessariamente, condutas infrativas por parte da operadora e que cada caso é analisado individualmente para se ter essa definição.

Segundo a ANS, houveram 51 queixas relacionadas ao coronavírus do dia 5 de março ao dia 31 de maio de 2020. Dessas, 12 foram relativas a dificuldades relacionadas à realização de exame ou tratamento e 34 relativas a outras assistências afetadas pela pandemia.

Uma das situações que pode diminuir algumas dessas queixas substancialmente é a mudança pela ANS no rol de procedimentos obrigatórios de cobertura pelos planos de saúde em março, logo no início da pandemia. Na última semana, a agência incluiu também o teste sorológico, que identifica os anticorpos do vírus. Antes somente era feito o exame diagnóstico do tipo pesquisa por RT-PCR, em pacientes considerados quadro suspeito ou provável da doença, de acordo com a indicação médica. 

Agora com o exame sorológico, do tipo pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM, que detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao vírus, pacientes com planos de saúde podem realizar o teste caso apresentem ou tenham manifestado um dos dois quadros clínicos relacionados à covid-19, mas também com indicação médica. 

Para o advogado Juliano Pessoa, presidente da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogado do Brasil em Alagoas, esta foi uma grande conquista para uma parcela da sociedade. "São mais de 49 milhões de usuários no país. Antes desta alteração, que só aconteceu por conta de uma decisão judicial, os planos estavam cobrindo o RT-PCR e alguns outros exames complementares. Após a Resolução 458/20 da ANS, este leque foi ampliado e também o teste sorológico passou a ter cobertura, o que possibilita, na prática, que os profissionais tenham uma melhor precisão no diagnóstico dos pacientes, podendo indicar aquele teste que melhor se enquadre no caso do paciente".

Ele diz ainda que a alteração pode diminuir as subnotificações dos casos. "Há também um componente epidemiológico, no que diz respeito a passar a existir pelo menos alguma ideia - mesmo que ainda distante do ideal - de qual o percentual de pessoas já estão ‘imunizadas’ em relação ao vírus, mesmo que ainda não haja uma informação precisa da ciência sobre o tempo de imunização".

Antes desta cobertura, a população que desejava realizar o teste sorológico por exemplo, deveria arcar com os custos. Agora, aquele cidadão que dispõe de plano de saúde, passou a ter esta cobertura, não havendo mais a necessidade de desembolsar determinado valor para tal. O advogado, no entanto, reitera, que esta análise sobre a real necessidade de testagem ou não cabe ao médico, não sendo o paciente que decide.

"Torna-se natural o desejo de todos em querer fazer o teste sorológico para saber se já tiveram contato com o vírus, porém existem critérios para essa prescrição, e o profissional médico é a pessoa mais habilitada para essa aferição. A própria resolução da ANS traz em seu bojo uma diretriz de utilização. Nela, existem alguns requisitos que o médico terá que observar para prescrever o teste. Então, no mínimo, o paciente terá que estar apresentando ou já ter apresentado os sintomas característicos da doença". 

Direito beneficiário

Caso a operadora do plano de saúde não esteja realizando este atendimento e dispondo destes testes de forma correta, direcionados pela ANS, estas instituições poderão sofrer sanções administrativas, incluindo multas, por descumprimento da norma, além da possibilidade de medidas jurídicas, já que o consumidor pode buscar o Poder Judiciário pleiteando a reparação dos prejuízos suportados, a depender do caso concreto.

"É preciso deixar claro que não cabe a estas instituições questionarem as prescrições dos profissionais. É o médico que está assistindo o paciente que sabe a sua real necessidade, e não o gestor do plano ou qualquer outra pessoa", afirmou Pessoa. 

"A agência inseriu esses exames no rol de procedimentos obrigatórios, sendo assim, não há o que contestar. A estas instituições resta cumprir a determinação da norma, atendendo da melhor maneira possível os seus beneficiários".

Caso isso não aconteça, é indispensável que o paciente solicite formalmente o motivo da negativa à operadora. Aliado a isso, é possível contatar o Procon e outras instituições de amparo e defesa da sociedade, como a própria OAB.

O beneficiário do plano também pode acionar diretamente a própria ANS, abrindo uma reclamação contra a sua operadora, para que a agência possa averiguar e empreender as medidas cabíveis.
Por fim, há a possibilidade de o beneficiário procurar um advogado de sua confiança para receber orientações sobre como agir nesses casos. "O que não pode acontecer é deixar de procurar auxílio, seja de uma entidade ou de um profissional". 

A ANS ressalta que atua fortemente na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta que soluciona as demandas dos consumidores de maneira ágil. A partir de uma reclamação registrada na ANS, uma notificação automática é encaminhada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e 10 dias úteis para as demandas não assistenciais. Se o problema não for resolvido pela NIP, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa em face da operadora. A NIP tem alcançado, ano a ano, índices cada vez mais altos de resolutividade: em 2019, mais de 90% das reclamações registradas foram resolvidas pela intermediação.

Os canais disponíveis são o disque ANS através do telefone 0800 701 9656; a central de atendimento para deficientes auditivos pelo número 0800 021 2105; e formulário eletrônico na Central de Atendimento em www.ans.gov.br

Judicialização dos casos


De acordo com dados do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJAL), durante o período de pandemia, existiram 687 processos, foram proferidas 1.287 decisões, 82 sentenças, 1.110 despachos e 27.401 atos cumpridos pelos serventuários. No entanto, estas demandas não são exclusivas da área da saúde, são números gerais da corte e contemplam as mais variadas ações.

Não há ainda dados atualizados e informações direcionadas sobre saúde especificamente. Para Juliano Pessoa, por uma característica natural, algumas demandas devem ter chegado ao poder Judiciário pleiteando a realização de procedimentos cirúrgicos, medicamentos, entre outros.
Ainda segundo ele, há alguns anos o Judiciário vem manifestando preocupação com o aumento exponencial das demandas ligadas à saúde.

Segundo o CNJ, entre os anos de 2008 e 2017 as demandas judiciais relativas à saúde cresceram 130% no país.
Em junho deste ano inclusive, o CNJ promoveu um seminário virtual intitulado de “Como será o amanhã? - o futuro da judicialização da saúde”. No encontro ministros manifestaram preocupação com o pós-pandemia, por acreditarem que o período está criando uma demanda reprimida que poderá afogar o judiciário. 

"Atualmente, discute-se muito a viabilidade de medidas extrajudiciais para auxiliar na redução das demandas. De fato, é algo que poderia auxiliar bastante, tendo em vista que o poder Judiciário, diante do grande volume, nem sempre consegue oferecer a agilidade que o paciente muitas vezes necessita", finalizou o presidente da comissão.

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